Rapporto sugli incidenti aerei AAR 1/2021

Malfunzionamento del motore dopo il decollo dall'aeroporto di Londra Gatwick.

L'Air Accidents Investigation Branch (AAIB) è venuta a conoscenza di questo grave incidente il 26 febbraio 2020. Nell'esercizio dei suoi poteri, l'ispettore capo degli incidenti aerei ha ordinato lo svolgimento di un'indagine in conformità con le disposizioni del regolamento (UE) 996/ 2010 (e successive modifiche) e i regolamenti del Regno Unito sull'aviazione civile (investigazione su incidenti e inconvenienti aerei) del 2018.

L'unico obiettivo dell'indagine su un incidente o inconveniente grave ai sensi di queste norme è la prevenzione di incidenti e inconvenienti gravi. Lo scopo di tale indagine non sarà quello di attribuire colpe o responsabilità.

In conformità con gli accordi internazionali stabiliti, le seguenti autorità investigative sulla sicurezza hanno nominato rappresentanti accreditati per l'indagine: il Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) in Francia, che rappresenta lo Stato di progettazione e fabbricazione di l'aereo; il National Transportation Safety Board (NTSB) negli USA insieme al BEA, che rappresenta lo Stato di progettazione e produzione dei motori; e l'Ufficio investigativo sugli incidenti e gli inconvenienti aerei di Cipro. Hanno collaborato alle indagini anche l’operatore aereo, varie organizzazioni di manutenzione, l’Agenzia dell’Unione europea per la sicurezza aerea (EASA) e l’Autorità per l’aviazione civile del Regno Unito (CAA).

Nell'ambito della manutenzione programmata all'estero, G-POWN è stata sottoposta a un trattamento shock biocida sul suo sistema di alimentazione, utilizzando il biocida Kathon, per trattare la contaminazione microbica. L'aereo è tornato nel Regno Unito il 24 febbraio 2020, una volta completata la manutenzione.

Nelle 24 ore precedenti questo grave incidente si sono verificate anomalie nel funzionamento di entrambi i motori su quattro voli. Durante il volo precedente al quarto volo (evento), l'equipaggio ha riportato indicazioni momentanee di uno stallo del motore n. 2 (destro). Dopo l'atterraggio dell'aereo, il problema è stato indagato utilizzando una procedura inappropriata ottenuta da un manuale di risoluzione dei problemi dell'aereo non applicabile al G-POWN, ma non è stato riscontrato alcun guasto.

L'aereo è decollato dalla pista 26L dell'aeroporto di Londra Gatwick alle 0009 del 26 febbraio 2020 ma, a circa 500 piedi a livello del mare, il motore n. 1 (sinistro) ha iniziato a salire. Il comandante dichiarò un MAYDAY e virò a destra sottovento per un immediato ritorno all'aeroporto ma, poco dopo, l'equipaggio ricevette indicazioni che il motore n. 2 si era spento. L'equipaggio ha stabilito che i motori erano più stabili con impostazioni di spinta basse e che la spinta disponibile a quelle impostazioni era sufficiente per mantenere una traiettoria di volo sicura. Continuarono l'avvicinamento e l'aereo atterrò alle 00:20.

L’indagine ha individuato i seguenti fattori causali:

I serbatoi di carburante di G-POWN sono stati trattati con una concentrazione di Kathon pari a circa 38 volte quella consigliata.

L'eccessivo livello di Kathon nel sistema di alimentazione dell'aereo ha causato la contaminazione delle unità idromeccaniche (HMU) del motore con conseguente perdita della corretta regolazione HMU dei motori dell'aereo.

È stata utilizzata una procedura di risoluzione dei problemi per lo stallo del motore n. 2 applicata ai motori LEAP-1A32, ma G-POWN era dotato di motori CFM56 5B3/3. La procedura per i motori CFM56-5B3/3 richiedeva passaggi aggiuntivi che avrebbero precluso la partenza di G-POWN sul volo dell'incidente.

L’indagine ha individuato i seguenti fattori contributivi:

La procedura del Manuale di manutenzione dell'aeromobile (AMM) non forniva informazioni sufficienti per consentire agli ingegneri della manutenzione di calcolare in modo affidabile la quantità di Kathon richiesta e il valore del peso specifico di Kathon non era facilmente disponibile.

Non erano in atto procedure di controllo indipendenti presso l'Organizzazione di manutenzione approvata per la manutenzione di base (Base AMO) per prevenire o ridurre la probabilità di calcolare e somministrare una quantità errata di biocida.

C'erano fattori organizzativi presso la Base AMO che hanno contribuito a calcoli errati della quantità di Kathon. In particolare, il carico di lavoro era elevato per le strutture e il personale disponibili e non esisteva una funzione di supporto tecnico interno che gli ingegneri potessero consultare in caso di incertezza.